Seleccione el Tipo de Conflicto (requerido)
SeleccioneDenunciaReclamoOtro Conflicto

Nombres y Apellidos (requerido)

Identificación (requerido)

Número de Celular (requerido)

Correo electrónico (requerido)

Área de conflicto (requerido)
SeleccioneAtención al ClienteCajasJefe de CajasCréditosContabilidadInversiones

Agencia (requerido)
SeleccioneMatriz OtavaloAgencia La Esperanza

Dirección

Nacionalidad

Ciudad de Nacimiento

Fecha de Nacimiento

Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Separado(a) Unión Libre 

Narración del Hecho

Petición Concreta

Documentación y Pruebas que Adjunta